Qu’est-ce qu’un contrat responsable et solidaire

Les complémentaires santé sont, pour une grande majorité, responsables et solidaires, respectant des conditions définies réglementairement ⁽¹⁾.

Solidaire et responsable, pour quelles raisons ?

Le contrat est dit solidaire parce que :

• les cotisations ne sont pas fixées et n’évoluent pas en fonction de l’état de santé de la personne couverte ;
• aucune information médicale n’est demandée à la souscription (pas de questionnaire médical) ;
• il ne peut pas exclure des assuré(e)s dont l’état de santé s’est dégradé.

Le contrat est dit responsable parce qu’il encourage les patient(e)s à respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’une meilleure prise en charge (ce parcours repose sur le choix d’un médecin traitant référent à déclarer auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie).

Des conditions à respecter :

Un contrat responsable doit rembourser :

• le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonnés, des soins bien remboursés par l’assurance maladie obligatoire (hormis quelques exceptions) ;
• le forfait journalier hospitalier ;
• un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins 100 % santé en optique, prothèses dentaires et audioprothèses dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100 % santé.

Il intègre l’acceptation du tiers payant sur les équipements et les soins du panier 100 % santé.

Le contrat responsable peut aussi prévoir, de façon encadrée, une prise en charge des dépassements d’honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).

Ne sont en revanche pas remboursés :

• les dépassements d’honoraires et majorations du ticket modérateur liés au non-respect du parcours de soins* ;
• la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et à certains examens médicaux ;
• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).

*Si le parcours de soins n’est pas respecté, les dépenses de santé ne seront remboursées qu’à hauteur de 30% sur la base du tarif de convention, au lieu de 70% pour une consultation réalisée dans le cadre du parcours de soins. C’est la mutuelle santé qui remboursera le ticket modérateur.

Source :  Unocam

(1) décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 et décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 introduisant les paniers 100% santé.