Le système du tiers payant permet d’être dispensé de l’avance des frais médicaux qui sont remboursés par l’Assurance maladie (dans le cadre de la Sécurité sociale).
Les situations donnant droit au tiers payant
C’est un droit mis en place par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé, qui s’applique :
- dans le cadre de la maternité, pour tous les soins pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie au titre de l’assurance maternité (examens depuis le début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement et frais médicaux à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement) ;
- dans le cas des affections longue durée (ALD).
Le tiers-payant automatique concerne également :
- les personnes ayant la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
- les personnes ayant l’aide médicale de l’État (AME) ;
- des soins liés à un accident du travail, une maladie professionnelle, un acte de terrorisme ;
- des actes de prévention proposés par l’Assurance Maladie (comme une mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein) ;
- une consultation relative à la contraception pour les moins de 26 ans ;
- une interruption volontaire de grossesse ;
- une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.
Le saviez-vous ?
Les professionnels de santé peuvent proposer à tous(tes) les assuré(e)s le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit leur situation. Mais ce n’est en aucun cas une obligation.
Comment ça fonctionne ?
Pour bénéficier du tiers-payant, l’assuré doit présenter sa carte vitale à jour. La mise à jour doit se faire régulièrement (en pharmacie, dans les points d’accueil de l’Assurance maladie, dans certains établissements de santé), au moins une fois par an ou à chaque changement de situation. Exemple : lorsque la déclaration de grossesse a été prise en compte par l’Assurance maladie.
Les bénéficiaires de la CSS doivent également présenter leur attestation CSS et les bénéficiaires de l’AME, leur attestation AME.
L’Assurance maladie règle directement au professionnel de santé (généraliste ou spécialiste) le montant de la consultation ou de l’acte médical (effectué par un dentiste, un masseur-kinésithérapeute, une sage-femme, etc.). L’assuré(e) n’a donc rien à payer.
Reste à sa charge uniquement la participation forfaitaire et les franchises médicales (sauf pour les personnes bénéficiant de la CSS, de l’AME et les femmes enceintes).
Le saviez-vous ?
Le tiers payant peut être proposé à l’initiative du professionnel de santé pour :
- des examens et soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
- la délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance maladie ;
- une consultation du médecin traitant, si l’assuré(e) est confronté(e) à des difficultés financières par exemple.
Pas de tiers payant dans certaines situations
Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si l’assuré(e) refuse un médicament générique.
Si l’assuré(e) ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, à savoir s’il n’a pas déclaré de médecin traitant ou s’il consulte un autre médecin sans avoir été orienté(e) vers lui par son médecin traitant, il/elle ne pourra pas bénéficier du tiers payant.
Le tiers payant ne s’applique pas non plus pour des soins qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie, comme le forfait hospitalier. Attention également aux dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
Ces montants restant à la charge de l’assuré(e) peuvent cependant être pris en charge par la complémentaire santé, selon le contrat souscrit. Découvrez alors qu’est-ce qu’une mutuelle ici
