Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d’honoraires, mais qu’est-ce que ça veut dire ? Comment ça fonctionne ? Quelles conséquences pour mon portefeuille et ma santé ? Comment me prémunir ?
Pour chaque acte médical (consultation, intervention chirurgicale…), un tarif conventionné s’applique, fixé par la Sécurité sociale, qui constitue la base de remboursement de la Sécurité sociale. Lorsque le professionnel de santé pratique un tarif supérieur au tarif conventionné, on dit qu’il y a « dépassement d’honoraires ». Cette pratique est légale mais soumise à conditions.
Qui peut pratiquer le dépassement d’honoraires et à quels montants ?
– Les professionnels de santé exerçant en secteur 2, conventionnés : ils fixent librement leurs tarifs, qui sont appelés « honoraires libres ». Toutefois, les praticiens qui adhèrent à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) s’engagent à appliquer des dépassements modérés.
– Les professionnels de santé exerçant en secteur 3, non conventionnés : ils fixent les tarifs qu’ils souhaitent, également de façon libre.
Les médecins généralistes comme spécialistes de secteur 1 sont conventionnés. Ils appliquent les tarifs conventionnels sans dépassement d’honoraires. Mais attention, il arrive qu’ils pratiquent des dépassements d’honoraires à titre exceptionnel comme pour une consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet ou si vous exigez cette consultation dans un lieu spécifique.
Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins, les honoraires des médecins doivent être appliqués avec tact et mesure.
Quelles conséquences pour mon portefeuille et ma santé ?
Les dépassements d’honoraires sont variables selon les médecins et les spécialités et même votre lieu de résidence. D’après l’association de défense des consommateurs UFC-Que choisir*, « selon les spécialités, les honoraires pratiqués pour une consultation sont jusqu’à 2,5 fois plus onéreux d’un département à l’autre ».
Plusieurs exemples pour un tarif de consultation :
- pour les pédiatres (0-2 ans), le tarif moyen en France est de 46,20 euros avec un dépassement moyen de 9,20 euros ;
- pour les dermatologues, le tarif moyen en France est de 41,17 euros avec un dépassement moyen de 11,70 euros ;
- pour les gynécologues, le tarif moyen en France est de 50,60 euros avec un dépassement moyen de 20,60 euros ;
- pour les ophtalmologues, le tarif moyen en France est de 43,80 euros avec un dépassement moyen de 13,80 euros.
Ces coûts supplémentaires représentent pour beaucoup un frein. UFC-Que choisir rappelle que « les renoncements aux soins pour raisons financières touchent 38 % des personnes s’estimant en mauvaise santé ».
Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie (Sécurité sociale), que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non. Mais ils peuvent être pris en charge par la complémentaire santé en fonction du niveau de garanties souscrit. D’où l’importance d’adhérer à une mutuelle avec un contrat qui prend en charge ces dépassements, d’autant plus si vous y êtes souvent soumis dans le cadre de soins spécifiques par exemple.
Exemple :
Vous consultez un médecin traitant de secteur 2 qui applique un dépassement d’honoraires de 200 % du tarif de base :
- votre facture de consultation s’élèvera à 53 euros (deux fois le prix de la consultation qui est depuis le 1er janvier 2024 à 26,50 euros).
- la Sécurité sociale vous remboursera 15,10 euros (y compris la déduction de la participation forfaitaire de 1 euro), la base du remboursement étant de 23 euros.
- le reste à votre charge sera de 31,50 euros.
Mais si vous avez une complémentaire santé, cette somme pourra être prise en charge tout ou partie.
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Ce remboursement de 15,10 euros sera le même quel que soit le montant de la consultation que vous aurez payé (26,50 euros, 30 euros, 53 euros…).
Peut-on connaître les dépassements d’honoraires ?
Oui ! Sachez que les médecins sont soumis à des obligations, l’arrêté du 30 mai 2018 précisant les modalités d’information des patients :
– Les médecins doivent afficher les tarifs de toutes leurs consultations de référence, coordonnées, complexes et très complexes. Cet affichage doit être fait de façon lisible et visible dans la salle d’attente ainsi que dans le lieu d’encaissement des frais ;
– Un praticien de secteur 2 doit afficher les tarifs des principaux actes avec les dépassements d’honoraires, en précisant les critères de détermination de leurs honoraires lorsqu’ils affichent des fourchettes d’honoraires ;
– Le médecin doit aussi informer le patient lors de la réalisation d’une visite à domicile.
Les professionnels de santé doivent également vous présenter, avant la réalisation de tout acte médical, une information écrite préalable (ou un devis) si le montant des honoraires (dépassement compris) est supérieur ou égal à 70 euros. Ce document doit bien préciser la description des actes et prestations, le montant des honoraires fixés et des dépassements.
Par ailleurs, un médecin doit répondre à toute demande d’information préalable d’explications sur ses honoraires ou sur le coût d’un traitement. N’hésitez donc pas à le questionner ou à interroger son secrétariat !
Le saviez-vous ?
Comment connaître le secteur d’exercice du médecin ? En consultant l’annuaire santé Ameli qui référence tous les professionnels de santé de secteur 1 et de secteur 2, ainsi que les tarifs pratiqués, leur adhésion ou non à l’Optam, etc.
Refuser ces dépassements, est-ce possible ?
Le médecin ou le spécialiste vous informe de dépassement d’honoraires, vous êtes en droit de refuser et de lui demander, s’il ne l’a pas fait, les coordonnées d’un confrère conventionné en secteur 1. Vous pouvez aussi rechercher par vous-même un autre praticien (via l’annuaire santé Ameli).
Si vous avez consulté un médecin de secteur 2 ou de secteur 3, vous ne pouvez pas refuser de payer les dépassements d’honoraires.
Pour éviter toute mauvaise surprise, avant la réalisation de tout acte médical, demandez précisément le montant des dépassements d’honoraires qui seront pratiqués, et contactez votre mutuelle pour une simulation de remboursement.
Bon à savoir ! Il est possible de discuter avec le praticien pour éventuellement négocier le montant de ces dépassements.
Que faire en cas de litige ?
Vous vous estimez victime d’un dépassement d’honoraires excessif (ou illégal), vous pouvez saisir d’une plainte le directeur de votre Caisse Primaire d’Assurance maladie (CPAM) ou le président du Conseil de l’ordre professionnel dont dépend le professionnel de santé.
Vous recevrez un accusé de réception de votre plainte dans les 8 jours suivant sa réception.
Pour vous aider, vous pouvez faire appel à une association agréée ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades. Une liste est disponible sur le site du ministère de la Santé et de la prévention.
*Article de février 2024 / sur la base des données de l’Assurance-maladie de 2022, concernant huit spécialités : anesthésistes, cardiologues, dermatologues, gastro-entérologues, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres (0-2 ans) et psychiatres.
Sources : Conseil national de l’Ordre des médecins ; service-public ; Ameli.
